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中西医救治失代偿期肝硬化并肝性脑病、肝性脊髓病获良效

信息来源:西安市中医院 时间:6/11/2019 3:18:03 PM 阅读次数:557

  
中西医救治失代偿期肝硬化并肝性脑病、肝性脊髓病获良效
    肝性脑病是失代偿期肝硬化最严重的并发症,肝性脊髓病是肝病并发的一种特殊类型的神经系统并发症,多见于门-体分流术后患者,脊髓损伤往往为不可逆性,痉挛性截瘫呈进行性加重。肝性脑病合并肝性脊髓病患者肝功能基础极差,中西医结合治疗对此类患者改善临床症状,提高生活质量具有显著作用,深受患者高度认可,临床每获良效。
    典型病例:韦某,女,58岁,以“反复意识不清2年,加重1天”为主诉于2018年10月10日收入。患者有乙肝病史40余年,曾注射”干扰素”抗病毒治疗。2002年患者复查时发现食道静脉曲张,确诊为乙肝肝硬化,并行“脾脏切除术、门奇静脉断流术”,术中曾输血。2016年患者无明显诱因出现血便并出现言语混乱,意识模糊,行为异常,于当地医院止血治疗,后转院至西京医院,诊断为肝性脑病,住院后对症治疗并行“TIPS术”,症状好转后出院。2018年10月10日因进食大量肉食再次出现神志异常、反应退钝,由家属送往我院急诊,经我科会诊后收住入院。
    入院后查:神志不清,呼之可应,问答不切题,反应迟钝,慢性肝病面容,轮椅推入病房。双手不自觉抖动,全身皮肤、巩膜轻度黄杂,未见肝掌及蜘蛛痣,心肺未见明显异常。腹部丰满,未见腹壁静脉曲张,全腹无压痛及反跳痛,肝肋下未及,脾已切除,肝区叩击痛(+),移动性浊音(-),双下肢无水肿,神经系统:双侧肢体肌力IV级,双上肢肌张力正常,双下肢肌张力增强,双侧Hoffmann征(-),双侧Babinski征(+),Gordon (+),Oppenheim征、Chaddock征未引出,共济运动较稳准,颈软,脑膜刺激征(-),扑翼样震颤不能完成。伸舌不能完成,脉沉细涩。辅助检查:肝功: TBIL 50.2 umol/L,IBIL 24.5 umol/L,DBIL 25.7 umol/L,AST 59U/L,CHE 2899U/L,ALB 26.2g/L,TBA 93.10 umol/。腹部彩超:1.肝小,肝硬化;2.TIPS术后,TIPS支架位置及内径正常,血流通畅;3.胆囊大小正常,胆囊结石;4.脾脏切除术后;5.门静脉主干内径正常,全程见支架;6.胰腺大小正常,声像图未见异常;7.腹腔未见积液。颅脑、胸部、上腹部CT:考虑双侧基底节区、侧脑室旁、半卵圆中心及双侧额叶皮层下梗塞灶,建议必要时头颅MRI进一步检查;胸部平扫未见明显异常;脾脏未见显示,肝门处钙化灶,请结合临床;下腔静脉置管术后改变。
    吕文哲主任医师带领陈香妮副主任医师详查病人,分析病情指出:患者入院诊断明确,中医诊断:积聚(肝肾阴虚);昏迷(痰瘀蒙窍)。西医诊断:1.乙肝后肝硬化(失代偿期)并肝性脑病 2.胆囊结石 3.TIPS术后 4.脾脏切除术后。患者入院时肝昏迷2度,为TIPS术后,肝功能基础差,极易因饮食不慎出现昏迷,故治疗的重点改善肝功能、预防肝昏迷、减少内毒素吸收;西医常规予保肝、抗肝昏迷、对症支持治疗基础上,结合中医辨证综合治疗,依据舌脉,本病属中医“积聚”“昏迷”范畴,辩证为肝肾阴虚、痰瘀蒙窍,中医以养阴软坚、活血化瘀、开窍醒神为法,口服中汤药三甲复脉汤加减,并予科室经验方“通腑泻热灌肠液”每天一次保留灌肠以通腑解毒。中药方如下: 醋鳖甲15g先煎 醋龟甲10g先煎 牡蛎15g先煎 麦冬10g 地黄15g 炒白芍20g 阿胶10g烊化  鸡内金15g 茯苓15g 砂仁6g后下 石菖蒲15g 郁金12g 茜草15g 海螵蛸15g先煎 牛膝15g丹参15g 石斛15g ,每天一剂,水煎300ml,分早晚温服。
    经以上中西医治疗2天,患者昏迷完全纠正,记忆力、计算力正常,查体配合。舌紫红,苔薄白,脉沉细涩。患者自诉近半年逐渐出现双下肢僵硬,活动不灵,行走困难,且感全身乏力,头晕,纳可,二便调,夜休可。家属搀扶患者可下床活动,表现为蹒跚步态,剪刀步,考虑与反复肝昏迷导致肝性脊髓病有关,肝性脊髓病症状出现的时间,通常是在门-体腔静脉吻合术后或脾肾静脉吻合术后4个月至10年。故中汤药在前方基础上加健步汤(怀牛膝、白芍、丹参、石斛),连续口服10剂,患者精神较前明显好转,无明显乏力,食纳可,二便调,双下肢僵硬感减轻,活动较前灵活。复查肝功: TBIL 28.9umol/L,DBIL 17.1umol/L,AST 55U/L,ALB 29.00g/L,TBA 122.02umol。患者症状减轻,病情好转,带药出院。随访3月,患者肝功明显好转,再未出现昏迷,双下肢僵硬无加重,生活基本自理。

    医案分析:


    肝硬化、肝性脑病属中医“积聚”“昏迷”范畴,病因为感受湿热疫毒之邪,正气亏虚,脏腑失和。病机为肝失疏泄,气机阻滞,肝络不通,瘀积胁下,发为积聚;脾失运化,痰湿内生,痰蒙清窍,发为昏迷。病久及肾,肝肾阴虚,虚火内炽,灼伤津液,而致津亏血瘀,脉络失畅,出现下肢活动不灵,病位在肝、脾、肾、脑等。病性属本虚(肝肾阴虚)标实(肝郁、瘀血、痰浊)证。本病病情复杂,预后差,易出现动血、动风等情况。常规治疗积聚多以膈下逐瘀汤、化积丸等以活血化瘀软坚为主方加减,但本例患者为疾病晚期改变,且出现手抖等动风症状,故辨证为肝肾阴虚,主方采用《温病条辨》之三甲复脉汤。本方具有滋阴清热,潜阳熄风之功效。此方原为治疗温病晚期,症见手足蠕动、心悸、抽搐、口干舌燥、脉细数。三甲复脉汤在临床应用广泛,凡属于阴虚风动者均可应用,与本例患者病机一致,方中阿胶滋阴养液,善于熄内风,为主药。地黄、白芍、麦冬滋阴柔肝;龟板、牡蛎、鳖甲滋阴潜阳,善于镇痉厥,均为辅药。炙甘草补心气以复脉,与白芍配伍酸甘化阴,以增强滋阴熄风之力,为使药。诸药配伍,共奏滋阴复脉潜阳熄风之功。加石菖蒲、郁金开窍辟秽,并配合健步汤活血化瘀、缓急止痛、强筋骨、壮腰膝,方中白芍养血柔肝,丹参活血化瘀,怀牛膝补肝肾、强筋骨,石斛唐宋方剂中多用于治疗痹症,如腰膝、下肢疼痛或无力等症。因患者为TIPS术后,使血氨经肠道吸收后不经肝脏代谢直接进入体循环,血氨升高,游离的NH3有毒性,且能透过血脑屏障,对脑功能有多方面的影响,从而打破了氨的正常动态平衡产生肝性脑病。鉴于此,予配合我科经验方“通腑泄热灌肠液”直肠滴入,本方以承气汤加减,通过直肠给药以防治药物过于峻猛,并可以起到减少内毒素吸收,纠正肝性脑病。“通腑泄热灌肠液”直肠滴入治疗在我科应用广泛,对于肝昏迷、高黄疸患者临床应用,疗效多佳。
   
    西安市中医医院肝病科2004年被陕西省中医药管理局批准为“省级中医重点专科”,2012年被中国中医药管理局批准为“国家级中医重点专科”。专科建设历史悠久,是西北地区第一个中医肝病专科。多年来在著名中医肝病学专家、国家级名老中医继承人导师黄保中、全国名中医杨震主任医师的带领下,科室以中医肝病为主要研究方向,形成了独特的学术观点和中医特色突出的专科专病诊治体系,临床疗效显著,享誉省内外。
                                    肝病科   陈香妮
                                    2019年6月11日

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